Η παχυσαρκία έχει καταστεί απειλή για τη δημόσια υγεία και αποτελεί την πιο σημαντική αιτία πρόωρου θανάτου. Τις τελευταίες δεκαετίες η συχνότητα έχει αυξηθεί δραματικά και έχει λάβει διαστάσεις πανδημίας. Ο αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισης της παχυσαρκίας μέχρι τώρα είναι η βαριατρική χειρουργική, με ποσοστά αποτυχίας σε μακροπρόθεσμη βάση να φτάνουν τα επίπεδα 20-25%.
Η φαρμακευτική αγωγή μέχρι και τις αρχές του 2010 ελάχιστα είχε να προσφέρει. Τα πράγματα διαφοροποιήθηκαν από τη στιγμή που στη φαρέτρα της αντιμετώπισης της παχυσαρκίας εισήχθησαν τα πεπτίδια με δράση ανάλογη της ορμόνης GLP-1(Glucagon Like Peptide-1). Η ορμόνη αυτή ανήκει στις ινκρετίνες και παράγεται στο λεπτό έντερο μετά τη λήψη τροφής. Τα πεπτίδια με δράση ανάλογη της ορμόνης GLP-1 αυξάνουν την έκκριση ινσουλίνης, αυξάνουν το μεταβολισμό του σακχάρου και επιπλέον μειώνουν την πρόσληψη τροφής μειώνοντας την όρεξη και επιβραδύνοντας την πέψη στο στομάχι με τελικό αποτέλεσμα την καλύτερη ρύθμιση του σακχάρου και την απώλεια βάρους.
Η πρώτη εταιρεία που εισήγαγε τη χρήση αναλόγων της ορμόνης GLP-1 για την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη ήταν η AstraZeneca με την ουσία ενεξετίδη (enexetide) με το εμπορικό όνομα Βyetta και χρονολογία έγκρισης το 2005. Η ουσία χορηγούνταν με τη μορφή ημερήσιας υποδόριας ένεσης.
Στη συνέχεια η δανέζικη πολυεθνική εταιρεία NovoNordisk εισήγαγε τη χρήση του σκευάσματος λιραγλουτίδη(liraglutide) και πάλι με τη μορφή ημερήσιας υποδόριας ένεσης. Η έγκριση για τη χρήση της λιραγλουτίδης στην Ευρωπαϊκή Ένωση έλαβε χώρα το 2009 και στις ΗΠΑ το 2010. Το σκεύασμα χρησιμοποιήθηκε αρχικά για την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και είχε την εμπορική ονομασία Victoza. Στη συνέχεια η εταιρεία παρουσίασε το σκεύασμα με την εμπορική ονομασία Saxenda που περιείχε την ίδια ουσία, δηλαδή λιραγλουτίδη, αλλά σε υψηλότερη δοσολογία. Το Victoza χορηγείται σε δοσολογία που ξεκινά από 0.6mg και φτάνει τα 1.8mg, ενώ το Saxenda ξεκινά από 0.6 mg την πρώτη εβδομάδα και σταδιακά μέχρι την 5η εβδομάδα μπορεί να φτάσει μέχρι και τα 3 mg.
Το 2012 η AstraZeneca παρουσίασε μια μορφή της ουσίας ενεξετίδη που είχε παρατεταμένη δράση και μπορούσε να χορηγηθεί με τη μορφή υποδόριας ένεσης μια φορά την εβδομάδα αντί για κάθε ημέρα. Το σκεύασμα κυκλοφόρησε με την εμπορική ονομασία Byderon.
Το 2014 η αμερικάνικη εταιρεία EliLilly εισήγαγε την φαρμακευτική ουσία ντουραγλουτίδη(Duraglutide) με την εμπορική επωνυμία Trulicity. Η ντουραγλουτίδη μπορούσε και αυτή να χορηγηθεί μια φορά την εβδομάδα και τον Σεπτέμβριο του 2014 έλαβε την έγκριση στις ΗΠΑ και ακολούθως το Νοέμβριο του ίδιου έτους έλαβε έγκριση και στην Ευρωπαίκή Ένωση.
Την ίδια χρονιά η GlaxoSmithKline ήταν τρίτη εταιρεία που εισήγαγε για φαρμακευτική χρήση σκεύασμα που μπορούσε να χορηγηθεί μια φορά την εβδομάδα. Επρόκειτο για την ουσία albiglutide που κυκλοφόρησε με την εμπορική ονομασία Tanzeum. Το 2018 η εταιρεία απέσυρε το σκεύασμα διότι ήταν οικονομικά ασύμφορη η συνέχιση της παραγωγής του.
Λίγα χρόνια μετά την εισαγωγή σκευασμάτων που μπορούσαν να χορηγηθούν μια φορά την εβδομάδα, η εταιρεία NovoNordisk, που μέχρι τότε διακινούσε το Victoza ή το Saxenda που χορηγούνταν με ημερήσια υποδόρια ένεση, παρουσίασε και αυτή με τη σειρά της σκεύασμα που μπορούσε να χορηγηθεί μια φορά την εβδομάδα. Επρόκειτο για την ουσία σεμαγλουτίδη(semaglutide), έλαβε την εμπορική ονομασία Ozempic και η χρήση του επετράπη στις ΗΠΑ το έτος 2017 και στην Ευρωπαϊκή Ένωση το 2018. Δυο χρόνια αργότερα, το 2019 στις ΗΠΑ και το 2020 στην Ευρωπαϊκή Ένωση εγκρίθηκε μια έκδοση του σκευάσματος που μπορούσε να χορηγηθεί από το στόμα και είχε την εμπορική ονομασία Rybelsus. H σεμαγλουτίδη χορηγείται τόσο για την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ όσο και για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Επειδή για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας η δοσολογία έπρεπε να είναι υψηλότερη, η εταιρεία προχώρησε στην εισαγωγή του σκευάσμασματος με την εμπορική ονομασία Wegovy. Το Wegovy περιέχει σεμαγλουτίδη των 2.4 mg και η χρήση αφορά αποκλειστικά την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Το σκεύασμα έλαβε έγκριση τον Ιούνιο του 2021 στις ΗΠΑ και τον Ιανουάριο του 2022 στην Ευρωπαίκή Ένωση.
Μέσα στο 2022 η εταιρεία EliLilly που από το 2014 διακινούσε το σκεύασμα Trulicity, παρουσίασε μια νέα ουσία για την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη και της παχυσαρκίας. Επρόκειτο για την ουσία τιρζεπατίδη(Τirzepatide) που κυκλοφόρησε με την εμπορική ονομασία Mounjaro. Η Τιρζεπατίδη χορηγείται και αυτή μια φορά την εβδομάδα με τη μορφή της υποδόριας ένεσης και αποτελεί ανάλογο του πεπτιδίου GIP (Glucose-depentent Insulinotropic Polypeptide). Εκτός από τον έλεγχο του σακχάρου και την απώλεια βάρους, φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο και στο μεταβολισμό των λιπιδίων(δείτε εδώ την ανακοίνωση). Το σκεύασμα πήρε έγκριση για χρήση στις ΗΠΑ τον Μάιο του 2022 και στην ευρωπαϊκή ένωση τον Σεπτέμβριο του 2022.
Το τελευταίο σκεύασμα που πρόκειται σύντομα να εισαχθεί στην κλινική πράξη είναι η Mazdutide. To σκεύασμα βρίσκεται ακόμη σε μελέτη φάσης ΙΙ, δημιουργήθηκε από την εταιρεία Innovent Biologics και φυσικά σε σύντομο χρόνο αναπτύχθηκε συνεργασία με την εταιρεία EliLilly. H Mazdutide είναι ένας διπλός αγωνιστής των υποδοχέων γλυκογόνου και του GLP-1. Το πλεονέκτημα της ουσίας αυτής είναι ότι εκτός από τον έλεγχο του σακχαρώδη διαβήτη και την απώλεια βάρους, αυξάνει επιπλέον την ενεργειακή κατανάλωση και προάγει τον μεταβολισμό των λιπιδίων στο ήπαρ(δείτε εδώ την ανακοίνωση).
Από την παραπάνω αναφορά στην εξέλιξη της εισαγωγής των φαρμακευτικών ουσιών για την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη και της παχυσαρκίας καθίσταται φανερό ότι τα τελευταία 2-3 χρόνια η πρόοδος είναι ταχύτατη και σύντομα αναμένονται εκπληκτικά αποτελέσματα που θα αλλάξουν τον χάρτη, ειδικά σε ότι αφορά την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας.
Στη συνέχεια ο σκοπός του άρθρου είναι να επικεντρωθεί στην αποτελεσματικότητα των προαναφερόμενων φαρμακευτικών ουσιών στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας και στην αντιμετώπιση ασθενών που έχουν υποβληθεί σε βαριατρική επέμβαση και παρουσίασαν επανάκτηση βάρους.
Αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Αφορά άτομα που είναι παχύσαρκα ή υπέρβαρα χωρίς να πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ.
Στη μελέτη που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό JAMA (Journal of American Medical Association) τον Ιανουάριο του 2022 η σεμαγλουτίδη σε δόση που ξεκίνησε από 0.25 mg και προοδευτικά σε διάστημα 16 εβδομάδων έφτασε τα 2.4 mg, είχε ως αποτέλεσμα απώλεια βάρους της τάξης του 15%. Το 38% των συμμετεχόντων στη μελέτη είχε απώλεια βάρους που ξεπέρασε το 20% του σωματικού βάρους.
Η σεμαγλουτίδη (Ozempic ή Wegovy) ξεκίνησε να χορηγείται στη δοσολογία των 0.25 mg και στη συνέχεια κάθε 4 εβδομάδες η δοσολογία διπλασιαζόταν για να φτάσει στις 16 εβδομάδες στα επίπεδα των 2.4 mg. Στα επίπεδα αυτά συνέχισε να χορηγείται μέχρι και την 68η εβδομάδα, η συνολική δηλαδή διάρκεια της αγωγής ήταν περίπου 18 μήνες. Οι συμμετέχοντες είχαν μέσο βάρος 104 κιλά και μέσο ΒΜΙ 37.5. Στο τέλος της μελέτης οι συμμετέχοντες ζύγιζαν 89 κιλά. Θα πρέπει να επισημανθεί ότι οι συμμετέχοντες στη μελέτη εκτός από την εβδομαδιαία λήψη σεμαγλουτίδης έπρεπε παράλληλα να μειώσουν την πρόσληψη των θερμίδων κατά 500 την ημέρα και να αθλούνται για διάστημα 150 λεπτών την εβδομάδα. Οι συνηθέστερες ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες από τη λήψη της σεμαγλουτίδης ήταν η ναυτία(60%), η δυσκοιλιότητα(39%), οι διάρροιες(28%), οι έμετοι(25%). Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που χρειάστηκε να γίνει διακοπή της αγωγής παρατηρήθηκε στο 3% των συμμετεχόντων.
Στη δεύτερη μελέτη που δημοσιεύθυκε τον Οκτώβριο του 2022 στο περιοδικό Nature Medicine η σεμαγλουτίδη χορηγήθηκε και πάλι στη δοσολογία των 2.4 mg, αλλά αυτή τη φορά για διάστημα 24 μηνών. Η απώλεια βάρους ήταν και πάλι της τάξης του 15%. Το μέσο βάρος των συμμετεχόντων ήταν 105 κιλά και το ΒΜΙ 38.6. Το 36% των συμμετεχόντων έχασε πάνω από το 20% του σωματικού βάρους. Ανεπιθύμητες ενέργειες που επέβαλαν τη διακοπή της αγωγής παρατηρήθηκε στο 5.9% των συμμετεχόντων. Άξιο παρατήρησης είναι το γεγονός ότι η απώλεια βάρους συνεχίστηκε μέχρι και την 68η εβδομάδα και στη συνέχεια παρουσιάστηκε σταθεροποίηση ή ελάχιστη επανάκτηση βάρους μέχρι και την 104η εβδομάδα.
Αντιμετώπιση ασθενών μετά από βαριατρική επέμβαση και επανάκτηση βάρους
Στους ασθενείς εκείνους οι οποίοι μετά από βαριατρική επέμβαση παρουσίασαν επανάκτηση βάρους, στην πρώτη μελέτη (περιοδικό Obesity Surgery, Ιούλιος 2022) η σεμαγλουτίδη χορηγήθηκε μόνο στη δοσολογία των 0.5 mg και για διάστημα 6 μηνών. Όλοι οι συμμετέχοντες είχαν υποβληθεί προηγουμένως σε γαστρικό μανίκι ή γαστρική παράκαμψη. Οι συμμετέχοντες κατά μέσο όρο προ της βαριατρικής επέμβαση ζύγιζαν 145 κιλά (ΒΜΙ 49) και το χαμηλότερο βάρος που έφτασαν περίπου 2 έτη μετά την επέμβαση ήταν κατά μέχο όρο 103 κιλά. Στη συνέχεια επανέκτησαν βάρος για να φτάσουν προ της αγωγής με σεμαγλουτίδη να ζυγίζουν 113 κιλά. Η έναρξη της αγωγής με σεμαγλουτίδη ξεκίνησε κατά μέσο όρο 5 χρόνια μετά τη βαριατρική επέμβαση. Οι συμμετέχοντες κατά μέσο όρο έχασαν 10% του σωματικού βάρους.
Στη 2η μελέτη που δημοσιεύθηκε τον Φεβρουάριο του 2023 στο περιοδικό Obesity Surgery, η σεμαγλουτίδη χορηγήθηκε στη δοσολογία του 1 mg για διάστημα 6 μηνών και η αποτελεσματικότητα της συγκρίθηκε με εκείνη της λιραγλουτίδης στη δοσολογία των 3 mg.Οι συμμετέχοντες προ της επέμβασης ζύγιζαν 112 κιλά (ΒΜΙ 41.8), το χαμηλότερο βάρος που έφτασαν ήταν κατά μέσο όρο τα 78 κιλά και με την επανάκτηση βάρους πρό της αγωγής με σεμαγλουτίδη ή λιραγλουτίδη είχαν φτάσει τα 90 κιλά. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη μετά από αγωγή 6 μηνών έχασαν το 10% του σωματικού βάρους με τη σεμαγλουτίδη και το 7.3% με τη λιραγλουτίδη. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρουσίασαν ήταν η ναυτία(22%), η δυσκοιλιότητα(10%), οι έμετοι(2%) και οι διάρροιες(2%).
Συμπερασματικά, από αυτές τις δυο μελέτες στις οποίες σημειωτέον η σεμαγλουτίδη χορηγήθηκε σε μικρή δόση (0.5 mg και 1 mg αντί των 2.4 mg) και επιπλέον για μικρό χρονικό διάστημα(6 μήνες αντί των 18), οι ασθενείς μετά από βαριατρική επέμβαση και επανάκτηση βάρους παρουσίασαν μια μέση απώλεια βάρους της τάξης του 10% του σωματικού τους βάρους με ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες. Είναι βέβαιο ότι τόσο με τη δοσολογία των 2.4 mg όσο και με διάρκεια θεραπείας τους 18-24 μήνες σε συνδυασμό με περιορισμό των θερμίδων και μέτριας διάρκειας άσκηση την εβδομάδα θα μπορούσαν να πετύχουν απώλεια βάρους που θα προσέγγιζε τα επίπεδα του 15-20%. Σε κάθε περίπτωση αναμένονται τα δεδομένα από νεώτερες μελέτες που κατά πάσα πιθανότητα θα δώσουν πιο ελπιδοφόρα αποτελέσματα.
Νικόλαος Σύκας
Γενικός Χειρουργός